SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama:

Alamat:

RT/RW:

Kecamatan:

Provinsi:

NIK:

(fotokopi KTP terlampir)

- Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama:

Alamat:

RT/RW:

Kecamatan:

Provinsi:

NIK:

(fotokopi KTP terlampir)

- Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

------------------- KHUSUS ------------------

Untuk melakukan hak dan / atau memenuhi kewajiban Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan & Perkotaan

Pada Kantor Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Dibuat dan ditandatangani di

pada tanggal

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Met

____________________________________________________________________________________________________________________