ResetContohUntuk dicetak di kertas ukuran F4 (21 x 33 cm)Lampiran 13 (#71)-ISI AKTA<table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: right;" align="right" width="100%"><em>Lampiran 13</em></td></tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="15%">Nomor</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">..............</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">Kepada Yth.</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="15%">Lampiran</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">...............</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"><b>Sdr. Kepala Kantor Pertanahan</b></td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="15%">Perihal</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%"><b>Permohonan</b></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">[Kota]</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="15%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">di-</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="15%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">[Kota]</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%"> </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%">Dengan hormat,</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%">Yang bertanda-tangan di bawah ini:</td></tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Nama</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">[Penghadap]</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">HP. .... .... ....</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Umur</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">.... tahun</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"> </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Pekerjaan</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">..........</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"> </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Alamat</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">..............................</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"> </td></tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%"></td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%">Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri/selaku kuasa dari:</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Nama</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">[Pemberi Kuasa]</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">HP. .... .... ....</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Umur</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">.... tahun</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"> </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Pekerjaan</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">..........</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"> </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="13%">Alamat</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="32%">..............................</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"> </td></tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%"></td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%">Berdasarkan Surat Kuasa No. .......... tanggal ..........</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">1. Pengukuran</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">8. Pemecahan/Penggabungan Hak</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">2. Konversi/Pendaftaran Hak</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">9. Pendaftaran Hak Tanggungan</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">3. Pengukuran</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">10. Roya atas Hak Tanggungan</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">4. Pendaftaran Tanah Wakaf</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">11. Penerbitan Sertipikat Pengganti</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">5. Pendaftaran Peralihan Hak</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">6. Pendaftaran Pemindahan Hak</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">13. Pengecekan Sertipikat</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="35%">7. Pendaftaran Perubahan Hak</td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="13%">----</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">14. Pencatatan.........................</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%"></td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%">Atas sebidang Tanah Hak/Tanah Negara:</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="17%">Terletak di</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="78%">.........................</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="17%">Kelurahan</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="78%">.........................</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="17%">Kecamatan</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="78%">.........................</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="17%">Kota/Kabupaten</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="78%">.........................</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="17%">NIB</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="3%">:</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="78%">...............</td></tr> </table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%"></td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="100%">Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">1. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">8. </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">2. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">9. </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">3. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">10. </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">4. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">11. </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">5. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">12. </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">6. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">13. </td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="2%"> </td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="20%">7. </td> <td style="border: none; text-align: left; color:white;" align="left" width="28%">---------</td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">14. </td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"></td> <td style="border: none; text-align: center;" align="center" width="50%">[Kota], [Tanggal]</td> </tr><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"></td> <td style="border: none; text-align: center;" align="center" width="50%">Hormat kami,</td> </tr></table><table style="border:none; width:100%; font-family:DejaVu Sans;"><tr> <td style="border:none; text-align:left; color:white;" align="left" width="100%">-</td> </tr><tr> <td style="border:none; text-align:left; color:white;" align="left" width="100%">-</td> </tr><tr> <td style="border:none; text-align:left; color:white;" align="left" width="100%">-</td> </tr><tr> <td style="border:none; text-align:left; color:white;" align="left" width="100%">-</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%"></td> <td style="border: none; text-align: center;" align="center" width="50%">[Nama Penghadap]</td> </tr></table><table style="border: none; width:100%; font-family: DejaVu Sans;"><tr> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="50%">* Coret yang tidak perlu</td> <td style="border: none; text-align: center;" align="center" width="20%"></td> <td style="border: none; text-align: left;" align="left" width="30%"> </td> </tr></table>Proses