SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama:

Alamat:

RT/RW:

Kecamatan:

Provinsi:

NIK:

(fotokopi KTP terlampir)

Jabatan:

- Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama:

Alamat:

RT/RW:

Kecamatan:

Provinsi:

NIK:

(fotokopi KTP terlampir)

- Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

------------------- KHUSUS ------------------

Merk:

Tipe:

Tahun:

Warna:

Plat Nomor:

Nomor Rangka:

Nomor Mesin:

Nomor BPKB:

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat dan ditandatangani di

pada tanggal

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Met & Cap

____________________________________________________________________________________________________________________